KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA W OKRESIE WAKACYJNYM OD 01 DO 31 LIPCA 2020

Drodzy Rodzice,

ze względu na sytuację epidemiczną i konieczność spełnienia wymogów reżimu sanitarnego organ prowadzący przedszkole jest zobowiązany ograniczyć liczebność grupy przedszkolnej.

W pierwszej kolejności z przedszkola powinny skorzystać te dzieci, których Rodzice nie mają możliwości pogodzenia pracy z opieką w domu.

JEŻELI TYLKO JEST TO MOŻLIWE – ZACHĘCAMY DO POZOSTAWIENIA DZIECKA W DOMU

 

1)Nazwisko i imię dziecka:………………………………………………………………………………

2)W LIPCU 2020r. przedszkole czynne będzie od 7.00 do 17.00 –

PROSZĘ ZADEKLAROWAĆ FAKTYCZNY TERMIN I  GODZINY, W JAKICH DZIECKO BĘDZIE OBECNE W PRZEDSZKOLU:

 

od ……….. lipca do ….…….. lipca 2020r. w godzinach od ………….. do ………..…..

3)Proszę podać  numery aktualnych telefonów kontaktowych:

Matka:……………………………………………………………………………

Ojciec:……………………………………………………………………………

OŚWIADCZENIA

4)Czy oboje rodzice/prawni opiekunowie obecnie pracują w systemie stacjonarnym?                                TAK / NIE

5)Czy któreś z rodziców dziecka pracuje w jednym z poniższych zawodów:

–   pracownik systemu ochrony zdrowia                                                                                                                             TAK / NIE

–   pracownik  służb mundurowych                                                                                                                       TAK / NIE

–   pracownik handlu                                                                                                                                                   TAK / NIE

–   pracownik przedsiębiorstw produkcyjnych, realizujący zadania związane z zapobieganiem, przeciwdziałaniem

i     zwalczaniem COVID-19                                                                                                                                    TAK / NIE

–   pracownik instytucji związanych z utrzymaniem i działalnością miasta                                              TAK / NIE

 

6)Czy w miejscu zamieszkania dziecka obecnie ktoś przebywa na kwarantannie lub w izolacji?                TAK / NIE    

     

7)Czy dziecko w ostatnich dwóch tygodniach miało kontakt z kimś, kto w przeciągu tych dwóch tygodni został objęty kwarantanną?                                                                                                                                                               TAK / NIE

UWAGA:

• DYREKTOR PLACÓWKI MOŻE ŻADAĆ DOKUMENTÓW POTWIERDZAJĄCYCH OŚWIADCZENIA ZAWARTE W PKT. 4 i 5. W PRZYPADKU NIE PRZEDŁOŻENIA W TERMINIE WSKAZANYM PRZEZ DYREKTORA DOKUMENTÓW POTWIERDZAJĄCYCH OŚWIADCZENIA PRZYJMUJE SIĘ, ŻE NIE JEST SPEŁNIONE KRYTERIUM PIERSZEŃSTWA PRZYJĘCIA.
• MAM ŚWIADOMOŚĆ, ŻE DZIECKO BĘDZIE UCZESTNICZYŁO W ZAJĘCIACH OPIEKUŃCZYCH ORGANIZOWANYCH PRZEZ PLACÓWKĘ W OKRESIE WAKACYJNYM Z ZASTOSOWANIEM REŻIMU SANITARNEGO.

 

Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą.

Oświadczam że zapoznałem się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych   w związku z zapobieganiem i przeciwdziałaniem rozprzestrzenianiu się Covid-19 w jednostkach  oświatowych.

 

………………………………………………………

(data podpis rodzica/prawnego opiekuna)